Author: Jullada
Last saved by: .
Company: CMU

คณะวิทยาศาสตร์ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่
แบบฟอร์มขอรับการสนับสนุนค่าใช้จ่ายเพื่อไปเสนอผลงานวิชาการ
1.	ชื่อ-สกุล………………………………………………………………………………….…………….. รหัส ………………………………………..……..
หลักสูตร ระดับปริญญา…………….  แผน………….. แบบ……………. สาขาวิชา ………………………….………………………...
ลงทะเบียนวิทยานิพนธ์/ การค้นคว้าแบบอิสระฯ เมื่อภาคเรียนที่…………. ปีการศึกษา …………………………………
ชื่อเรื่องวิทยานิพนธ์……………………………………………………………………………………….…………………………………………………..
……………………………………………………………………………………….……………………………………………………….………………………….
2.	ขอรับการสนับสนุนค่าใช้จ่ายเพื่อไปเสนอผลงานวิชาการ ดังนี้:-
ก. ภายในประเทศ	ค่าเดินทาง ไป-กลับ	…………………….. บาท
ค่าที่พัก	…………………….. บาท
(เหมาจ่ายไม่เกิน 600.-บาท หรือ เท่าที่จ่ายจริงไม่เกิน 1,000.- บาท)
ค่าลงทะเบียน	…………………….. บาท
	รวม	…………………….. บาท 
		                   (รวม ไม่เกิน 5,000.- บาท)
ข. ต่างประเทศ		ค่าเดินทาง ไป-กลับ		      …………………….. บาท
ค่าที่พัก	…………………….. บาท
ค่าลงทะเบียน	…………………….. บาท
	รวม	…………………….. บาท 
(ประเทศในทวีปเอเชีย ไม่เกิน 20,000.- บาท ทวีปยุโรปและอเมริกา ไม่เกิน 30,000.- บาท ทวีปอื่นๆ ไม่เกิน 25,000.- บาท)
3.	ไปเสนอผลงานวิชาการ ดังนี้ (แนบบทคัดย่อและหลักฐานการตอบรับให้เสนอผลงาน)
3.1 วิธีการนำเสนอ  	 Poster Presentation   	 Oral Presentation   
 อื่นๆ โปรดระบุ………………………………..………..…
3.2	ชื่อเรื่องที่จะเสนอ……………………………………………………..……………………………………………….…………………………...
…………………………………………………………………………………………………………….………………………………….……………….
3.3 ชื่อผู้เขียน………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………….……………………………………………………..………………..
	3.4	เสนอในที่ประชุมวิชาการ ……………………………………………………………………………………….………………………..……
……………………………………………………………………………………….………………………………….…………………………………...
3.5  ระหว่างวันที่ ……. เดือน …………… พ.ศ. ………….ถึงวันที่…………เดือน…………….พ.ศ………..
3.6  จัดโดย………………………………………………………………………….………………………………….……………………………………
3.7  สถานที่ประชุม……………………………………………………………………………………….……………………….………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
4. การไปเสนอผลงานในครั้งนี้เป็นการของบประมาณสนับสนุนจากคณะวิทยาศาสตร์ครั้งที่…………….ของรหัสนักศึกษาปัจจุบัน
						
				(ลงนาม)…………………………………………………..……นักศึกษาผู้ขอ
					(……………………………………………..……)
					       …………./…………../…………….	

-2-

ความเห็นของอาจารย์ที่ปรึกษาวิทยานิพนธ์/ การค้นคว้าแบบอิสระฯ
…………………………………………………………….…………………………………………………….……………………………………………………………….
…………………………………………………………….…………………………………………………….……………………………………………………………….
						(ลงนาม)…………………………….………………………….อาจารย์ที่ปรึกษา
							(……………………………………………..……)
							       …………./…………../…………….	

ความเห็นของประธานกรรมการบริหารหลักสูตรบัณฑิตศึกษาประจำสาขาวิชา…………………………………………………..
		ได้ผ่านการพิจารณาของคณะกรรมการบริหารหลักสูตรบัณฑิตศึกษาประจำสาขาวิชา ในคราวประชุม       ครั้งที่ ………/ ……………… เมื่อวันที่ ………….. เดือน …………………………. พ.ศ. ……………….
		ผลการพิจารณา………………………………………………………………………………

						(ลงนาม)…………………………….………………………….
							(……………………………………………..……)
					ประธานกรรมการบริหารหลักสูตรบัณฑิตศึกษาประจำสาขาวิชา………….
							     …………./…………../…………….	

ความเห็นของภาควิชา…………………………………………………..
		ภาควิชา………………………………………………… เห็นชอบในการใช้งบประมาณสนับสนุนการไปเสนอผลงานของนักศึกษา ในวงเงิน ……………………………. บาท
		
						(ลงนาม)…………………………….………………………….
							(……………………………………………..……)
						 	หัวหน้าภาควิชา…………………..……….
							     …………./…………../…………….

			สำหรับเจ้าหน้าที่						คำสั่ง
เรียน 	คณบดี		
								
		ได้ตรวจสอบแล้ว เห็นสมควร………….	…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………..	…………………………………………………………………………….
	
	 ………………………………………………………			ลงนาม…………………………………………………….
	(……………………………………………………….) ผู้ตรวจ	                (…………………………………………………….) 
          …………./……..………../…………….			         …………./……..………../…………….	

(ปรับปรุง กันยายน 2550)